En cuanto a la epidemiología de las quemaduras de acuerdo a la OMS, las quemaduras son un problema de salud pública a nivel mundial y provocan alrededor de 180 mil muertes al año. De las cuales la mayoría se produce en los países de ingreso bajos y medianos. En México de acuerdo a un artículo publicado por Montezuma en el 2015, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, reportó que durante el periodo comprendido del primero de enero del 2009 al 31 de diciembre del 2011, se quemaron 262.305 personas. ¿Qué es una quemadura? La OMS la define como una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por efecto del calor, producido por distintos mecanismos como pueden ser fuego directo, contacto, objetos calientes, electricidad, líquidos calientes, sustancias químicas e inclusive por radiación. ¿Quiénes son las personas más susceptibles? A nivel internacional, las mujeres tienen mayor riesgo, el cual está relacionado al trabajo en el hogar. También los niños son un grupo muy vulnerable, por una parte derivado de la vigilancia de sus padres o tutores y por otra parte derivado de la violencia social. Otro grupo susceptible son las personas con un nivel socioeconómico bajo, en cierta medida por factores como la pobreza, el hacinamiento y la falta de medidas de seguridad. Es por todo lo anterior que los profesionales de salud debemos estar preparados para valorar adecuadamente a un paciente con quemaduras, con la finalidad de brindar el tratamiento adecuado en la institución correcta. La primera valoración se realiza lo antes posible después del traumatismo, por un profesional de la salud. En la segunda valoración se incluirán ya datos mucho más extensos, dentro de ellos la historia clínica, una exploración física completa, investigar datos del paciente como el peso, determinar la superficie corporal quemada y además, otros datos de suma importancia como es la hora cero, que quiere decir la hora exacta de la lesión o del accidente, el tiempo de contacto, es decir, el tiempo total que se tuvo contacto con el agente causal, el agente de la lesión, es decir, la causa, el mecanismo, que quiere decir el lugar y la situación bajo la cual se produjo la quemadura. ¿Cómo vamos a valorar la lesión entonces? Una vez entendidos los aspectos termodinámicos del paciente, se procede a valorar la lesión en donde los puntos más importantes son la extensión, la profundidad, el tipo de quemadura por su etiología, la ubicación anatómica con presencia de lesiones en zonas especiales, la edad del paciente y su estado general. En cuanto a la extensión, ésta se refiere a la cantidad de superficie corporal quemada. Para medirla existen distintas escalas. La primera y la más conocida es la regla de los nueves o la regla de Wallace. En esta regla se establece una cantidad en porcentaje a cada zona anatómica del paciente adulto, con equivalencia de nueve. El cuerpo entero entonces equivale al 100 por ciento como lo vemos en la imagen. El valor entonces a un paciente con quemadura, se asigna de acuerdo a la superficie que se haya quemado, o que se haya afectado, que da como resultado la cantidad de igual manera en porcentaje. La segunda escala la que podemos utiliza, es la regla de Lund y Browder. A diferencia de la escala de los nueves, se asigna un porcentaje específico. Como lo vemos en la tabla, cada zona anatómica tiene una cantidad dependiendo de la edad del paciente. Se identifican las zonas afectadas de igual manera, se suma y el resultado nuevamente tiene un número expresado en porcentaje. Y finalmente la regla de la palma de la mano. Esto se refiere a medir la extensión de la superficie corporal quemada de acuerdo al tamaño de la palma de la mano del paciente. Esto es más utilizado sobre todo para lesiones irregulares, en donde la palma de la mano representa el uno por ciento. De esta manera vamos midiendo de acuerdo al tamaño de esta zona anatómica, para obtener de igual manera un resultado en porcentaje. La ubicación se refiere al lugar anatómico en donde se produjo la lesión, en donde existe mayor gravedad y amerita un tratamiento más delicado, si el daño se produjo en zonas como la cara, las articulaciones, los genitales, así como lesiones circulares. La profundidad, se refiere a las capas de la piel o del tejido subyacente, que hayan sido afectadas. Depende del tipo y temperatura de la gente, así como la duración de contacto y la zona anatómica afectada. De acuerdo a su profundidad las quemaduras pueden clasificarse como quemadura de primer grado, la cual se refiere a aquella lesión que se encuentra localizada sólo en la epidermis. Es decir, son superficiales, clínicamente se caracterizan por una zona de eritema o enrojecimiento cutáneo. Puede haber dolor y resequedad. El ejemplo más claro de esta quemadura, son las quemaduras solares. Las de segundo grado las podemos subdividir en superficial y profunda. La superficial es aquella que afecta la epidermis y la dermis papilar, junto con la lesión de la membrana basal. Clínicamente la podemos observar con presencia de ampollas, van a ser dolorosas, va a conservarse el folículo piloso, vamos a observar retorno venoso y regularmente no deja cicatrices. A diferencia de la del segundo grado profundo, en donde se afecta la epidermis y la dermis reticular. Clínicamente se va a caracterizar por flictenas rotas con hipoalgesia o hiperalgesia, retorno venoso lento, folículo piloso dañado, la zona se aprecia pálida y puede tener zonas de distinta profundidad y ya puede dejar cicatriz. Y finalmente las de tercer grado, que son quemaduras de espesor total. Implican la afección completa de la piel. Son indoloras en esta profundidad por la destrucción de las terminaciones nerviosas, sin embargo encontraremos zonas con distinta profundidad. El tejido puede tener varias características, desde una zona blanquecina, amarilla, gris o negruzca. De consistencia apergaminada y dura. La cicatriz será inminente y puede ocasionar secuelas importantes. De acuerdo a la etiología o a la causa de las quemaduras, éstas se pueden clasificar como la quemadura por escaldadura, que es aquella en donde el agente agresor son líquidos calientes, que pueden ser desde agua, aceite o cualquiera de sus variantes. Esta a su vez puede ser por salpicadura, derrame o inmersión, dependiendo del mecanismo de la lesión. La profundidad de esta lesión depende de la temperatura, del grosor de la piel, de la duración del contacto y del tipo de líquido. Este tipo de quemadura es muchísimo más frecuente en los niños. En cuanto a las quemaduras eléctricas, éstas están muy relacionadas a accidentes de trabajo. Pueden ser lesiones de apariencia muy pequeña, pero internamente son lesiones muy severas. Las quemaduras químicas por su parte pueden ser producidos por innumerables sustancias, capaces de producir mucho daño dependiendo de la zona anatómica, de igual manera el tipo de agente químico y el tiempo de contacto. Por fuego directo, estas quemaduras se van a producir por el contacto directo con la flama, principalmente durante incendios, accidentes en el hogar o explosiones. Las quemaduras por contacto a diferencia, se producen al entrar en contacto con superficies u objetos calientes. Su severidad depende de la temperatura y del tiempo de contacto. El ejemplo más claro son las quemaduras con la plancha, la estufa o con objetos calientes. Y finalmente tenemos las quemaduras por radiación las cuales se producen por exposición a este tipo de agente por distintos factores. El más común es el sol. Sin embargo existen algunos medios artificiales, como son actualmente ya los equipos de bronceado. En cuanto a la severidad, de acuerdo a la Medical Board Association se puede clasificar como quemaduras de severidad menor, de severidad moderada y de severidad mayor. Como lo podemos observar en la tabla, se van a valorar dos principales características. Una es el porcentaje de superficie corporal quemada, de acuerdo a la edad ya sea en niños o en adultos y algunas características especiales, como la presencia de quemaduras en cara, pies y zona perineal, lesiones inhalatorias, quemaduras eléctricas, trauma asociado o pacientes con comorbilidades como las psiquiatricas. Esta clasificación es de suma importancia, ya que una vez valorados estos aspectos en la tabla se sugiere el tipo de institución médica a la que debe ser referido el paciente por la severidad de esta lesión. Ya que no todas las instituciones cuentan o están preparadas para atender a un paciente quemado, lo cual definitivamente es un factor primordial en su pronóstico. Una vez realizada la valoración, el siguiente paso es iniciar el tratamiento en tiempo y forma derivados de los datos obtenidos. El tratamiento inmediato o prehospitalaria de este tipo de pacientes, incluirá distintos elementos. Desde alejar al paciente de la fuente de la lesión hasta la llegada del paciente a la unidad hospitalaria, el cual debe iniciarse lo antes posible por un profesional de la salud. En cuanto a la etapa del manejo de la lesión, actualmente existen distintos productos para el tratamiento de las quemaduras. Dependiendo de la extensión y la profundidad de las mismas, se deben evaluar los recursos materiales, humanos y las redes de apoyo del paciente. Los objetivos de tratamiento incluirán el manejo del dolor, la prevención de infecciones, el apoyo a la cicatrización y la rehabilitación temprana, junto con la prevención de secuelas. La lesión de primer grado, no requiere mayor tratamiento, ya que la piel se encuentra intacta a diferencia de las de espesor tota, en donde el desbridamiento quirúrgico es el de primera elección para este tipo de pacientes. Hasta hace algunos años la aplicación de las sulfadiazina de plata se aplicaba de manera rutinaria. Actualmente existen diversos apósitos que liberan la plata de manera paulatina y controlada con mejores resultados. El manejo de estas lesiones, entonces, puede realizarse a través de los principios de preparación del lecho de la herida revisados en el módulo tres de este curso. Específicamente para el paciente quemado, se recomienda el uso de coberturas especiales e injertos para su tratamiento. Dentro de estos apósitos o coberturas especiales, existen distintos tipos clasificados de acuerdo a su composición, que son ampliamente recomendados. Entre ellos encontramos los apósitos de colágeno y silicón, que son apósitos biosintéticos, que están formados por una estructura de dos capas de silicona y nylon entretejidos sobre los que se disponen péptidos de colágeno porcino. La aplicación debe realizarse sobre una herida limpia y desbridada. Su duración es de 24 a 36 horas. Otro ejemplo son las matrices. Una de ellas es una matriz compuesta de fibras de colágeno bovino y una capa epidérmica de polímero sintético. Otro ejemplo, es la extraída de las submucosa del intestino delgado porcino, con distintos elementos. También se pueden utilizar apósitos de epidermis criopreservada. Se trata de epidermis humana elaborada a partir de queratinocitos vivos. Por otro lado la colagenasa es un ungüento de clostridiopeptidasa A y B de origen bacteriano y cloranfenicol, la cual es utilizada con una aplicación delgada una vez al día. Por otra parte la plata nanocristalina es un apócito antimicrobiano con tres o cinco capas. Una de polietileno impregnado con plata nanoristalina y otra de Rayon polyester. Se debe activar con agua inyectable o con algún hidrogel. Se coloca en el lecho de la herida dura de tres a cinco días dependiendo la presentación de la pus. Y finalmente la plata iónica la cual la podemos encontrar en distintas presentaciones, ya sea alginato combinado con plata o la hidrofibra combinada con plata. Esta se coloca en el lecho de la herida previamente limpia y se puede dejar hasta siete días. Por otra parte los injertos o los colgajos son una alternativa de tratamiento rápida y efectiva, para zonas quemadas con mayor profundidad. Es decir de segundo grado profundo a tercer grado. Sin embargo, como el último punto de nuestro tema, la prevención de las quemaduras es lo más importante de todo lo que acabamos de ver, ya que las quemaduras como tal son prevenibles y las acciones encaminadas a ello dependerán del ámbito en el que nos estemos encontrando. Es de suma importancia que en aquellas zonas vulnerables, se desarrollen programas de prevención encaminadas a generar cultura preventiva, la formación de políticas principalmente en áreas de riesgo. Además la capacitación juega un papel importante en cualquiera que sea el ámbito ya que los programas de concientización deben incluir a grupos de todas las edades. En este apartado, hemos visto en las generalidades de las quemaduras así como su valoración y tratamiento, con la finalidad de proporcionarte los elementos para valorar y referir al paciente a la unidad de salud adecuada, según la gravedad del paciente.
