En nuestro siguiente tema hablaremos de las úlceras por presión. De acuerdo a la GNEAUPP en su documento del 2014, una lesión por presión o una úlcera por presión se define como una lesión en la piel o tejidos profundos que va a aparecer en una zona, principalmente relacionada a una prominencia ósea, en donde la presión será el principal factor desencadenante que puede aparecer solo o en combinación con las fuerzas de cizalla. Esta, aunque regularmente se puede dar principalmente en prominencias óseas, también puede aparecer sobre tejidos blandos cuando está relacionada a algunos dispositivos, como pueden ser desde dispositivos para la monitorización del paciente, como pueden ser saturometros, brazaletes y demás a zonas sometidas, por ejemplo, a un cómodo o a algún vendaje específico en donde se origine presión. ¿Cómo se desarrollan las úlceras por presión? nosotros tenemos la superficie externa del paciente, es decir, la cama, la camilla o el sillón. Del otro lado tenemos la prominencia ósea, es decir, un hueso prominente del paciente en donde tenemos nosotros en medio la piel, el tejido graso, el músculo y todos estos tejidos que quedan en medio. Esta presión entre estas dos superficies hacia estos tejidos, van a generar una presión importante, lo que va a comprometer el suministro de oxígeno. A esto lo conocemos como isquemia, en donde hay una disminución del oxígeno, del aporte de los nutrientes y por supuesto, hay un aumento en los desechos metabólicos que, si esto continúa por un período de tiempo determinado, origina muerte celular y lo que conocemos como necrosis. Entonces, para el desarrollo de estas úlceras por presión tenemos dos factores principales: la presión y el tiempo. Y como dirían los matemáticos, estos dos factores van a ser inversamente proporcionales uno del otro, ¿qué quiere decir esto? que a mayor presión, se necesita menor tiempo para producir una úlcera por presión y a mayor tiempo se requiere menor presión para producir una lesión por presión. ¿Cuáles son las zonas anatómicas en donde más frecuentemente puede aparecer una úlcera por presión? esto, dependerá principalmente de la posición anatómica en la que se encuentre nuestro paciente. Por ejemplo, si nuestro paciente está en decúbito dorsal por supuesto que las zonas de mayor riesgo será el sacro, el occipital y los talones, sin embargo, ya dijimos que también pueden aparecer en tejidos blandos sometidos a presión, es decir, si nuestro paciente está monitorizado, las zonas de riesgo va a ser el brazo por el uso del brazalete y los ortejos por el uso de dispositivos o inclusive de algunos tubos o fijaciones. De esta manera entonces, si nuestro paciente está en decúbito prono tendremos que vigilar con mayor hincapié las zonas como la cara, en las mujeres las mamas y en los hombres los genitales externos, así como los dedos y las rodillas. ¿Cuáles son aquellos factores de riesgo para que se desarrollen estas lesiones por presión? a través de los años se han identificado innumerables factores, sin embargo, la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario en el 2005 han dividido estos factores en dos: los extrínsecos y los intrínsecos. Los intrínsecos van a ser todos aquellos relacionados al paciente desde su estado de salud, de enfermedades agregadas, su estado nutricional, la edad, inclusive el nivel socioeconómico, su estado psicosocial, así como la capacidad que tenga el paciente para poder movilizarse. Y aquellos extrínsecos van a ser todos los que están fuera del paciente, es decir, desde el medio ambiente, la institución en donde se encuentre y aquí el factor más importante es la calidad del cuidado que está percibiendo nuestro paciente. ¿Cuáles son los estadíos o categorías de las lesiones por presión? una categoría se refiere a la clasificación de las lesiones por presión de acuerdo a la profundidad y a la extensión de esta lesión. De acuerdo a la GNEAUPP en su documento de 2014, la podemos referenciar como categoría aunque a través de los años ha recibido distintos nombres. Entonces, la categoría uno es aquella lesión de piel intacta que no palidece a la digitopresión y que puede tener manifestaciones clínicas como eritema, escozor, dolor o induración. La categoría dos va a ser aquella afectación de la piel en sus planos superficiales, es decir, de epidermis o dermis o ambas. Clínicamente va a parecer como una lesión roja o rosado y que va a tener la característica de una abrasión superficial. La categoría tres, es aquella lesión que involucra el tejido subcutáneo principalmente y en donde ya podemos encontrar tejido como necrosis o esfacelo, sin embargo, la parte importante es que la presencia de estos dos tejidos deben de permitir que se identifique perfectamente la profundidad, en este caso el tejido subcutáneo. Y la categoría cuatro, va a ser aquella en donde involucra tendones y hueso. Es decir, nosotros clínicamente vamos a ver el lecho de la herida con la presencia de estas estructuras. De igual manera podemos encontrar el tejido desvitalizado llámese esfacelo o necrosis. ¿Cómo se puede prevenir y tratar las úlceras por presión? lo más importante para este tipo de pacientes va a ser el tratamiento y la atención de todos aquellos factores relacionados a nivel sistémico, es decir, la atención de las comorbilidades, el mejoramiento del estado nutricional, entre otros factores que se pudieron haber identificado. Ya de manera más específica, lo primero en nuestro paciente va a ser poder identificar al o los pacientes que tienen mayor riesgo de producir este tipo de lesiones. Para eso lo más recomendado es utilizar una escala, la cual debe de ser reconocida y validada para el tipo de pacientes al que vamos a tratar. Para esto una de las más reconocidas a nivel internacional es la escala de Braden, esta escala consta de distintos puntos para poder valorar a nuestro paciente. Estos puntos son percepción sensorial, exposición a la humedad, movilidad, actividad, nutrición y roce y peligro de lesiones. A estos puntos se le asigna un número del uno al cuatro, dependiendo de la valoración y la suma de estos puntos va a tener un resultado que si es menor o igual a 12 puntos se va a identificar entonces a nuestro paciente como de alto riesgo. Debemos entonces valorar las características de la piel vigilando específicamente aquellas zonas de mayor riesgo. Debemos de valorar también el estado de la piel, es decir, aquellas zonas con enrojecimiento, con sequedad o por el contrario sometidas a humedad. Debemos también durante el baño utilizar jabones de bajo potencial irritativo y mantener la piel limpia y seca. Se recomienda también el uso de ropa de cama y del paciente de algodón. Obviamente estos deben de estar limpios, secos y sin arrugas. También se recomienda el cambio de posición por supuesto frecuente, no más de dos horas y el uso de algunos apósitos como hidrocoloides o hidrocelulares o hidropolímeros para la protección local de aquellas zonas de riesgo. Además de los puntos vistos anteriormente se deben de tomar en cuenta aquellos principios de cura húmeda que se realizaron durante el módulo anterior en el tema de preparación del lecho de la herida. ¿Qué son entonces, las superficies especiales para el manejo de la presión? La GNEAUPP en su documento técnico número 13, las define como aquellas superficies o materiales que nos ayudan a la redistribución de la presión y además con algunos otros fines terapéuticos agregados, como son el manejo de la fricción, la cizalla y el microclima que además puede abarcar todo el cuerpo o sólo una zona anatómica. Uno de los principios para el manejo de la presión es, como tal, el aumento de las superficies de contacto hacia el paciente y la disminución de la presión. Esto se logra a través de distintos cuidados como son el cambio frecuente de posición para liberar las zonas de riesgo, el uso de almohadillas para proteger de manera local algunas zonas, el uso de colchones o colchonetas que abarcan todo el cuerpo del paciente y que pueden trabajar de manera activa o pasiva. Los pasivos son aquellos que no van a tener movimiento como tal. Además también se puede lograr a través de la elevación o del posicionamiento de manos o pies, por ejemplo, para liberar las zonas débiles. Además el posicionamiento del paciente de manera adecuada, es decir, en lugar de fowler poderlo colocar en semifowler. Como hemos visto en este tema, las lesiones por presión o las úlceras por presión, son desgraciadamente una de las heridas más frecuentes que aparecen en las instancias hospitalarias. Sin embargo, aunque aquí vimos cuidados específicos debes de recordar que lo más importante es hacer conciencia tanto al personal de salud, como a los familiares y al paciente de la importancia del cuidado de la piel.
